Unter dem Begriff der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung wird ein Spektrum an Befunden zusammengefasst, das von der einfachen Steatose oder Fettleber über die Steatohepatitis als entzündliche Form bis hin zur Leberfibrose und -zirrhose reicht. Es besteht ein enger Zusammenhang zum Typ-2-Diabetes und zum metabolischen Syndrom. Die Pathophysiologie ist aber nicht abschliessend geklärt, weswegen eine medikamentöse Behandlung nicht generell empfohlen wird.
Erhöhte Leberwerte im Rahmen der Gesundheitsvorsorge sind keine Seltenheit, erklärt Prof. Dr. Thomas Berg, Leiter der Sektion Hepatologie und kommissarischer Direktor der Klinik für Gastroenterologie am Universitätsklinikum Leipzig (UKL) [1]. Mehr als 70% der Patienten haben eine Fettlebererkrankung, wobei die Ursache der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) neben dem Übergewicht auch Stoffwechselstörungen, Erbkrankheiten, Zuckerkrankheit oder Medikamente sein können [2].
Charakterisiert ist die NAFLD durch eine exzessive hepatische Fettakkumulation. Histologisch betrachtet weisen mehr als 5% der Hepatozyten eine Steatose auf. Dabei unterscheidet man die alleinige Steatosis, d. h. nichtalkoholische Fettleber (NAFL) von der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH). Von einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) wird gesprochen, wenn zusätzlich entzündliche Veränderungen in der Leber auftreten. Die NASH stellt die progrediente Form der NAFLD mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Fibrose, Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom (HCC) dar [3]. Meist weisen Patienten mit NAFL zusätzlich zu ungesunder Lebensweise eine Hyperlipidämie oder das metabolische Syndrom auf und es besteht ein höheres kardiovaskuläres Risiko. Patienten mit NASH weisen in der Regel bereits eine fortgeschrittene Fibrose auf.
Fibrose-4 Index für Leberfibrose
Eine praktische Vorgehensweise zur Risikostratifizierung bei Verdacht auf NALFD ist der sogenannte Fibrose-4 Index (FIB-4). Dieser ermöglicht eine nicht-invasive Beurteilung der Leberfibrose. Der FIB4-Score errechnet sich nach folgender Formel: [Alter × Aspartataminotransferase (AST)] / [Thrombozyten × Alanin-Aminotransferase (ALT)]; bei einem FIB4-Score ≤1,30 (<2,0 bei Patienten ab 65 Jahren) besteht ein niedrigeres Risiko für eine Leberfibrose, Werte >3,25 zeigen eine Fibrose mit starker Wahrscheinlichkeit an, Werte dazwischen sollten entsprechend (z.B. mit transienter Elastografie) kontrolliert werden (Abb. 1)[4].
Bildgebende Verfahren
Frühe Anzeichen einer Leberzirrhose finden sich in der B-Bild-Sonografie unter anderem aus einer inhomogenen Textur des Lebergewebes, unregelmässigen Leberoberfläche oder Vergrösserung des Lobus caudatus. Zeichen einer fortgeschrittenen chronischen Lebererkrankung mit Übergang zur Zirrhose ist die Thrombozytopenie. Darüber hinaus fallen Einschränkungen der Lebersynthesefunktion und der hepatischen Entgiftung auf. Zur apparativen Diagnostik gehören die Oberbauchsonografie und Gastroskopie. Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) dient zum Nachweis von Ösophagusvarizen und zur Abschätzung deren Blutungsrisikos und sollte im Rahmen der Erstdiagnose einer Leberzirrhose oder Verdacht auf Zirrhose veranlasst werden. Die Durchführung einer Leberbiopsie ist kontraindiziert, wenn die Diagnose einer Leberzirrhose klinisch und mit Hilfe der Bildgebung eindeutig gestellt werden kann. Indiziert ist die Leberbiopsie hingegen bei unklarer Ätiologie und wenn das Stadium der Lebererkrankung nicht eindeutig anhand der bereits erwähnten Parameter benannt werden kann.
Anpassung des Lebensstils
Eine kausale, medikamentöse Behandlung der NAFLD steht aktuell nach wie vor nicht zur Verfügung. Die bestmögliche Therapie besteht derzeit in einer Lifestyle-Änderung und vermehrter körperlicher Aktivität, mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion von 0,5 bis 1 kg/Woche. Die Gewichtsreduktion sollte mindestens 7 bis 10% des Körpergewichts betragen, da ab einer Reduktion von 7% eine Besserung aller histologischer Komponenten der NASH nachgewiesen werden konnte (Abb. 2) [5]. Bei adipösen Patienten ist bereits eine Gewichtsreduktion von 10% innerhalb eines Jahres ausreichend, um NASH-Score und Fibrose-Stadium signifikant zu senken. Allerdings erreichen auch unter streng kontrollierten Studienbedingungen nur etwa 10% der Patienten den empfohlenen Gewichtsverlust von 10% in einem Jahr. Eine nicht unwesentliche Rolle spielen auch Medikamente zur Behandlung des metabolischen Syndroms, wie Statine und Antidiabetika. Der mögliche positive Einfluss von Vitamin E, Ursodesoxycholsäure und Koffein ist nach wie vor umstritten.
Literatur:
- Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterologie II. Hepatitis, Fettleber-Hepatitis, seltene Lebererkrankungen, Gallenerkrankungen, fresh up Hausarztmedizin 11.02.2022.
- Brown GT, Kleiner DE: Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis. Metabolism 2016; doi: 10.1016/j.metabol.2015.11.008.
- EASEL, EASD & EASO: Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatology 2016; doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.
- McPherson S, et al.: Age as a Confounding Factor for the Accurate Non-Invasive Diagnosis of Advanced NAFLD Fibrosis. Am J Gastroenterol 2017; doi: 10.1038/ajg.2016.453.
- Romero-Gómez M, et al.: Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatology 2017; doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.05.016.
HAUSARZT PRAXIS 2022; 17(5): 34–35
