Die Lasertherapie im Genitalbereich der Frau ist mittlerweile ein innovatives, minimal invasives, nicht operatives und nicht hormonelles Verfahren zur Behandlung von meist rezidivierend (wiederkehrend) auftretenden, schwer therapierbaren Erkrankungen im Intimbereich.
Die «Genitale Rejuvenation» beschreibt eine minimal invasive Behandlung zur vaginalen Verjüngung, die das Aussehen oder die Funktion der Vagina verbessern soll. Mit der Einführung dieses Begriffes entstand ein regelrechter Hype um den Laser als Wundermittel und das sogenannte «Vaginal Facelift». Der Schönheitswahn um die vaginale Lasertherapie brachte schnell die Frage nahe, ob es eine perfekte Vulva gibt und wenn ja, wie sie aussehen sollte. Eine Studie aus dem Jahr 2018 beschäftigte sich erstmals mit der Normalvermessung von Teilen der äußeren weiblichen Genitalien. Es wurden standardisierte definierte Messungen der Klitorisdrüse, des Abstands vom Drüsengrund zur Harnröhrenmündung, der Länge des Introitus, der Länge des Perineums, der Länge der großen Labien sowie der Länge und Breite der kleinen Labien durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass vor allem grosse Unterschiede bei den inneren Labien bestehen, die sich überwiegend auf die Länge und Breite beziehen. Angesichts der großen Vielfalt der Vulvamorphologie bei Frauen ist die Definition einer «schönen» oder «normalen» Vulva also eine sehr subjektive Frage [2].
Nicht mehr nur eine Frage der Perfektion
Innovative Technologien ermöglichen mittlerweile vaginale Lasertherapien, von denen Frauen nicht nur ästhetisch, sondern auch gesundheitlich profitieren. Das Interesse ist sicher postpartal und postmenopausal am größten, was durch die anatomischen Veränderungen bedingt ist. Eine Lockerung der Muskulatur und des Bindegewebes durch normale Alterungsprozesse, kann sich auf die Lebensqualität einer Frau auswirken und große Probleme verursachen. Mögliche Indikationen für eine vulvovaginale Lasertherapie sind das urogenitale Menopausensyndrom (GSM)/vulvovaginale Atrophie, Stressharninkontinenz (SUI), überaktive Blase (OAB), vaginales Relaxationssyndrom (VRS) oder Lichen sclerosus (LS). Bis Juni 2021 sind mittlerweile zahlreiche Publikationen zur Lasertherapie in der Urogynäkologie veröffentlicht wurden. Insgesamt wurden 120 Studien zu GSM, 57 Studien zu SUI, 7 Studien zu OAB, 12 Studien zu VRS und 11 Studien zu LS publiziert, wobei die Studien zu OAB, VRS und LS teils mit widersprüchlichen oder unzureichenden Ergebnissen ausgefallen sind. Von den 120 Studien zu GSM sind die meisten Studien, insgesamt 45 Stück, mit dem CO2-Laser durchgeführt wurden. Wohingegen bei 24 der 57 Studien zu SUI der Erbium-Laser zum Einsatz kam. Sodass der Fokus bei der Lasertherapie von GSM auf dem CO2-Laser liegt und der Fokus bei SUI auf Erbium-Laser.
Die Interaktion mit dem menschlichen Gewebe
Die in der Gynäkologie am häufigsten eingesetzten Laser sind heute der CO2-Laser, der Erbium:YAGLaser und der Neodymium: YAG-Laser. Die Eindringtiefe des Laserlichts in das Gewebe ist je nach Lasertyp und Wellenlängenbereich unterschiedlich. Blut, Wasser und Melanin sind die hauptsächlich verantwortlichen Komponenten für die Absorption im Gewebe. Der Nd:YAG-Laser dringt mit 1,4mm am tiefsten ins Gewebe ein und wird deshalb nicht intravaginal angewandt, sondern zum Beispiel zur Alterspigmentfleckenentfernung eingesetzt. Der CO2-Laser dringt mit 0,02mm deutlich weniger ins Gewebe ein und die Er:YAG-Laserstrahlen werden stark absorbiert und dringen mit 0,002mm nur sehr oberflächlich ein (Tab. 1) [1].
Der Effekt auf das Gewebe hängt ausser von der Wellenlänge auch von der zugeführten Energie ab. Bei einer starken Fokussierung wird eine Gewebedestruktion erreicht, während eine Defokussierung eine Gewebekontraktion verursacht. Bei einer ablativen Laserung mit hoher Leistungsdichte, führt eine schnelle Erhitzung zur Ausbildung eines Plasmas an der Oberfläche. Bei einer nicht ablativen Laserung mit niedriger Energie, wird das Gewebe nur erwärmt und führt je nach Temperatur zu einer Koagulation oder einer Biostimulation.
Der Laser wird über ein Glasspekulum in die Vagina eingeführt und das Handstück langsam um 90 oder 360 Grad gedreht. 90 Grad angulierte Proben fokussieren sich auf die vordere Scheidenwand, bei 360 Grad wird die gesamte Scheide zirkuliert. Anschließend wird der Laser in fünf Millimeter Schritten zurückgezogen und erneut bei aktiviertem Laserstrahl gedreht. Dieser Vorgang wird wiederholt, bis das gesamte Zielgewebe der Vagina behandelt wurde. Die bildliche Darstellung des Ergebnisses fällt unterschiedlich aus und ist abhängig vom Lasertyp sowie der zugeführten Energie. Mikroablativ fraktionierte Laser wie der CO2-Laser zeigen makroskopisch sichtbar kleine Bohrkanäle ebenso wie der Er:YAG-Laser, bei dem die Bohrkanäle allerdings etwas kleiner ausfallen, Oberflächenveränderungen aber sichtbar sind. Im Gegensatz zum nicht-ablativen Er:YAG-Laser, eingesetzt nach der SMOOTH Mode Technologie, bei der die Oberfläche intakt bleibt und weniger Wunden auftreten.
Fraktionale Mikroablation vs. SMOOTH Mode
Bei der fraktionierten Anwendung erfolgt die Applikation des Laserlichtes nicht flächig, sondern auf Gewebeareale verteilt. Es entstehen zahlreiche nadelstichartige Mikrowunden, die von gesunder Haut umgeben sind, welche insgesamt 20% ausmacht. Ein schonenderes nicht-ablatives Verfahren ist die SMOOTH Mode Technologie. Diese erlaubt eine Vergrösserung der Eindringtiefe ohne Gewebeschädigung, bei der vier bis sieben Pulse innerhalb von 250ms mit niedriger Energiedichte verwendet werden. Kurze Laserpulse, Pausen und eine niedrige Energiedichte sorgen dafür, dass die Oberfläche nicht zu stark aufgeheizt wird. Das heisst, die Wärme diffundiert schrittweise in tiefere Gewebsschichten. Der Er:YAG-Laser kann für beide Verfahren eingesetzt werden. Er dringt nur sehr oberflächlich in die Gewebsschichten ein und verursacht, im Vergleich zum CO2-Laser, bei üblicher Pulsfrequenz und Energie wenig thermische Wirkung.
Thermische Laserwirkung auf Kollagen
Bei 60 bis 70 Grad lösen sich die intermolekularen Wasserstoffbrücken und es kommt zu einer partiellen Denaturierung der Kollagen-Triplehelix. Das Kollagen verkürzt sich und ordnet sich neu an, dies führt zu einer Straffung des Gewebes. Im längeren Verlauf erfolgt vom gesunden Gewebe ausgehend die Induktion einer Neokollagnese sowie eine Sekretion von Hitzeschockproteinen und Wachstumsfaktoren. Zeitlich können die Veränderungen des Kollagens nach der Laserbehandlung in fünf Phasen unterteilt werden: In Phase eins kommt es nach der ersten Laserbestrahlung zur sofortigen Schrumpfung des Gewebes. Ein bis zwei Tage danach erfolgt in der zweiten Phase die Ödem Rezession. Phase drei umfasst die Neokollagenese, in der die Neubildung der Fasern erfolgt. Diese Phase dauert vier bis sechs Wochen in der Regel aber nicht länger als sechs Monate. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Stabilisierungs-Periode der geschrumpften und neu erzeugten Fasern. Nach etwa 12 bis 18 Monaten erfolgt schließlich die allmähliche Abnahme der Kollagenfestigkeit. Zu diesem Zeitpunkt kann auch ein Fresh- oder ein Top Up mit dem Laser erfolgen.
Sowohl bei der fraktionierten als auch bei der nicht-fraktionierten Lasertechnik können geringfügige und vorübergehende Nebenwirkungen auftreten. Unabhängig von der Technik treten bei vaginalen Laserbehandlungen immer Ödeme auf, da die Vagina durch die Erwärmung anschwillt. Die Schmerzen während der Behandlung betragen ohne Narkose eine drei auf einer Schmerzskala bis maximal zehn. Bei einer CO2-Laserbehandlung können sie aufgrund der Technik etwas höher liegen. Nach der Behandlung können vorübergehende Schmerzen auftreten, die nicht länger als eine Woche anhalten. Eher selten sind oberflächige Verbrennungen, leichte Blutungen oder Ausfluss (Tab. 2) [1].
Anwendungsgebiet GSM
Laut Prof. Dr. med. Volker Viereck, vom Spital Thurgau, könnte vor allem bei GSM die vulvovaginale Lasertherapie eine wirksame Alternative zum Goldstandard darstellen, insbesondere auch für Frauen, bei denen eine hormonelle Behandlung kontraindiziert oder unerwünscht ist, zum Beispiel nach einer östrogenabhängigen Tumorerkrankung [1]. Die Empfehlung zur Lasertherapie von GSM wurde darüber hinaus im Expertenbrief No. 69 aufgegriffen, insbesondere für Brustkrebsüberlebende als Alternative zur Hormonersatztherapie und lokalen Östrogenen [10]. Histologisch betrachtet verändert eine CO2-Lasertherapie die Parameter Epithel, Bindegwebe und Blutgefässe. Eine Biopsie nach dreimaliger CO2-Laserbehandlung zeigt unter anderem, dass die Dicke und Architektur des Vulvaepithels wiederhergestellt wird. Auch das Bindegewebe zeigt eine wiederhergestellte Architektur mit retikulärer Anordnung von Kollagenfibrillen und Hydratation. Darüber hinaus findet eine Proliferation der Blutgefässe im subepithelialen Bindegewebe statt [3].
Insgesamt vier randomisiert kontrollierte Studie wurden hierzu veröffentlicht, in denen die CO2-Lasertherapie mit einer lokalen Östrogenbehandlung verglichen wurde. Nach etwa 14 Wochen bis sechs Monaten kam es sowohl bei der Laser- als auch der Östrogentherapie zu ähnlichen Ergebnissen: signifikante Verbesserung der subjektiven visuellen Analogskala (VAS) bezüglich Dyspareunie, Trockenheit oder Brennen sowie eine signifikante Verbesserung des vaginalen Gesundheitsindexes (VHI) bezüglich Elastizität, Flüssigkeitsvolumen, PH-Wert, epitheliale Integrität und Feuchtigkeit [4-7]. Es folgten weitere randomisierte Studien mit Sham-Kontrolle. Im Vergleich zur Sham-Lasertherapie stellte sich bei der CO2-Lasertherapie nach vier Monaten eine deutliche Verbesserung von Trockenheit, Dyspareunie und sexueller Dysfunktion ein. Es folgten zwar auch einige Verbesserungen in der Scheingruppe, insbesondere bei der Trockenheit, diese sind aber auf den Placebo-Effekt zurückzuführen [8,9].
Anwendungsgebiet SUI
Eine Laserbehandlung bei SUI wird mit einem Erbium:YAG-Laser durchgeführt. Hierzu eignet sich das Programm IncontiLase, welches sich aus drei Schritten zusammensetzt: Der erste Schritt fokussiert sich auf die vordere Scheidenwand mit einem 90 Grad Winkeladapter, der zweite Schritt umfasst die gesamte Scheide mit einem 360 grad runden Adapter und beim dritten Schritt wird mit einem freien Handstück der Introitus therapiert. Eine randomisiert kontrollierte Studie zeigte bei der drei-monatigen Nachuntersuchung eine subjektive Überlegenheit der nicht-ablativen Erbium:YAG Laserbehandlung gegenüber einer Sham-Behandlung, objektive Daten fehlen allerdings [11]. Eine nicht ablative Erbium:YAG Lasertherapie mit SMOOTH-Mode-Technologie zeigte darüber hinaus, dass die vaginale Lasertherapie ein minimal-invasives, ambulant durchführbares Verfahren mit hohen Compliance- und Patientenzufriedenheitsraten und wenigen Nebenwirkungen, bei der drei bis vier Behandlungen im Abstand von einem Monat genügen, um eine nachhaltige Wirkung bis zwei Jahre zu erzielen [12].
Die Empfehlung zur Lasertherapie von SIU wurde ebenfalls im Expertenbrief No. 69 aufgegriffen und bezieht sich auf leichte bis mittelschwere SUI und für jüngere Frauen zwischen den Geburten [10].
Quelle:
1. Prof. Dr. med. Volker Viereck: Das neue Wundermittel!? – Lasertherapie an Vulva und Vagina. Vortrag Jahreskongress gynécologie suisse 2021, 24.06.2021.
2. Kreklau, A. et al.: Measurements of a ‘normal vulva’ in women aged 15-84: a cross-sectional prospective single-centre study. BJOG 2018; doi: 10.1111/1471-0528.15387.
3. Pagano, T. et al.: Effect of rescue fractional microablative CO2 laser on symptoms and sexual dysfunction in women affected by vulvar lichen sclerosus resistant to long-term use of topic corticosteroid: a prospective longitudinal study. Menopause 2020, doi: 10.1097/GME.0000000000001482.
4. Cruz, V. et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause 2018; doi: 10.1097/GME.0000000000000955.
5. Politano, C. et al.: Fractional CO2 laser versus promestriene and lubricant in genitourinary syndrome of menopause: a randomized clinical trial. Menopause 2019; doi: 10.1097/GME.0000000000001333.
6. Paraiso, M. et al.: A randomized clinical trial comparing vaginal laser therapy to vaginal estrogen therapy in women with genitourinary syndrome of menopause: The VeLVET Trial. Menopause 2020; doi: 10.1097/GME.0000000000001416.
7. Eftekhar, T. et al.: The Effect of the CO 2 Fractional Laser or Premarin Vaginal Cream on Improving Sexual Function in Menopausal Women: A Randomized Controlled Trial. J Lasers Med Sci 2020; doi: 10.34172/jlms.2020.49.
8. Ruanphoo, P. & Bunyavejchevin, S.: Treatment for vaginal atrophy using microablative fractional CO2 laser: a randomized double-blinded sham-controlled trial. Menopause 2020; doi: 10.1097/GME.0000000000001542.
9. Cruff, J. & Khandwala, S.: A Double-Blind Randomized Sham-Controlled Trial to Evaluate the Efficacy of Fractional Carbon Dioxide Laser Therapy on Genitourinary Syndrome of Menopause. J Sex Med 2021; doi: 10.1016/j.jsxm.2021.01.188.
10. Viereck, V. et al: Anwendungen, Anforderungen und Evidenz der vulvovaginalen / urogynäkolo- gischen Lasertherapie in der Gynäkologie – eine neue konservative Therapie. Expertenbrief No. 69. https://www.stgag.ch/uploads/tx_comsolitdocs/Expertenbrief_69_Lasertherapie_in_der_Gynaekologie.pdf.
11. Blaganje, M. et al.: Non-ablative Er:YAG laser therapy effect on stress urinary incontinence related to quality of life and sexual function: A randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.038.
12. Kuszka, A. et al.: Erbium:YAG laser treatment of female stress urinary incontinence: midterm data. Int Urogynecol J 2020; doi: 10.1007/s00192-019-04148-9.
Isabell Bemfert
