Kontaktallergie – Nachhaltiges modernes Management von Handekzemen

Insbesondere chronische Verlaufsformen von Handekzemen können mit einem erheblichen Leidensdruck verbunden sein. Dass neben dem Vermeiden allergieauslösender Faktoren eine konsequente Basispflege die beste Prävention ist, hat eine hohe Aktualität in Zeiten der Coronapandemie.

Insbesondere chronische Verlaufsformen von Handekzemen können mit einem erheblichen

Die Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt durchschnittlich 15%, wobei im Zusammenhang mit der Coronapandemie von einer Zunahme der Häufigkeit berichtet wird [1,2]. Die Angst vor einer COVID-19-Infektion ist derzeit die Hauptursache für neue Diagnosen von Handekzemen wie aktuelle Daten zeigen, so Prof. Dr. med. Margitta Worm, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2,20]. Aus früheren Studien weiss man, dass Handekzem bei Klinikpersonal gehäuft auftritt, wobei intensive Handreinigung und -desinfektion sowie die Verwendung von Handschuhen erheblich dazu beiträgt [3,4]. In einer 2020 durchgeführten Umfrage bei medizinischem Personal in Kliniken (n=526) konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang festgestellt werden zwischen der Häufikeit von Handreinigung (>10 x/d) und einem erhöhten Risiko für Hautschäden im Bereich der Hand (OR 2,17; p=0,01) [5,6].

Gehäuftes Auftreten in Zeiten der Coronapandemie

Da während der Coronapandemie nicht nur medizinisches Personal, sondern die gesamte Bevölkerung häufiger Hände waschen und desinfizieren, ist ein Anstieg der Prävalenz von Handekzemen in der Allgemeinbevölkerung naheliegend. Handekzeme sind mit einer gestörten Hautbarriere assoziert, was Austrocknung der Haut und damit einhergehenden Juckreiz begünstigt. Es werden feuchtigkeitsspendende Pflegeprodukte und Waschprodukte ohne Irritanzien empfohlen, um die Haut trotz häufiger Reinigung zu schonen [6,7]. Eine aktuelle Studie einer Arbeitsgruppe aus Dänemark hat ergeben, dass durch das Corona-bedingte Händewaschen bei der Hälfte der Schüler ein Hand­ekzem auftrat [8]. «Nach jedem Desinfizieren und nach jedem Händewaschen sollte die Haut zusätzlich mit einem Pflegepräparat eingecremt werden, um die Regeneration der Hautbarriere zu unterstützen», so Prof. Dr. med. Andrea Bauer, stellvertretende Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie in der DDG [9,10].

In welchen Fällen ist eine Epikutan-­Testung erforderlich?

Nicht immer ist bei ekzematösen Veränderungen im Bereich der Hände der Ursache-Wirkungs-Zusammenhang offensichtlich. In der Mehrheit der Fälle sind Handekzeme multifaktoriell bedingt und eine sorgfältige Anamnese und Beurteilung des klinischen Bildes ist erforderlich, um eine nachhaltige Besserung und Abheilung der Handekzeme zu erzielen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen neben seborrhoischem Ekzem unter anderem palmoplantare Psoriasis (Übersicht 1).

Die wichtigsten Risikofaktoren für einen chronifizierten Verlauf von Handekzemen sind ausgeprägte Ausdehnung, allergische oder atopische Genese, Ekzeme in der Kindheit und Krankheitsbeginn vor dem 20. Lebensjahr [1]. Rund die Hälfte aller Handekzeme sind partiell durch Kontaktallergien verursacht. Insbesondere wenn die Symptome länger als drei Monate auftreten, ist eine allergologische Abklärung sinnvoll. In diesen Fällen ist neben einem Atopiescreening anhand von Pricktest oder einer In-vitro-Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper auf häufige Inhalationsallergene und Gesamt-IgE auch eine Epikutantestung indiziert. Folgende Typ-IV-Sensibilisierungen auf Kontaktallergene der Standardreihe sind mit einem mindestens um das Doppelte höheren Risiko für ein berufliches allergisches Kontaktekzem assoziiert [1]: Thiuram-Mix (Gummi­akzeleratoren), Epoxidharz (Kunstharz), Mercaptobenzothiazol und -Derivate (Gummiakzeleratoren), IPPD (Gummialterungsschutz in Schwarzgummi [z. B. Autoreifen]) und Biozide (MCI/MI, MDBGN, Formaldehyd). Lässt sich anhand der Anamnese und anschliessendem ­Epikutantest keine eindeutige Diagnose zuordnen oder in therapierefraktären Fällen kann die histopathologische Untersuchung einer Hautbiopsie aufschlussreich sein [11].

Mutationen im Filaggrin-Gen und weitere Faktoren

Allergisches Handekzem wird ätiologisch unterschieden von irritativem Handekzem, wobei nicht selten Mischformen auftreten. Eine Gemeinsamkeit besteht darin, dass Kontakt mit exogenen akut toxischen, kumulativ toxischen oder sensibilisierenden Noxen Auslöser sind. Bei allergischer Beteiligung handelt es sich um eine Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell [21]. Zu den allergieauslösenden Substanzen zählen vor allem Nickel, Kobalt, Dichromat, Kolophonium, Teebaumöl und Duftstoffe [12]. Bei irritativem Handekzem sind Auslöser insbesondere Wasser, Reinigungs-, Lösungs- und Desinfektionsmittel, Schmier- und Schneidöle. Auch eine mechanische Schädigung der Hautbarriere oder Okklusion kann eine Rolle spielen. Chronische Handekzeme zählen zu den häufigsten Gründen für Berufsunfähigkeit, Risikogruppen sind vor allem Friseure, Mitarbeiter in Heil- und Pflegeberufen, Reinigungskräfte, Arbeiter im Baugewerbe, in der Farb-, Metall- und Nahrungsmittelbranche sowie in der Landwirtschaft [12].

Neben einer atopischen Hautdiathese werden weitere genetische Risikofaktoren diskutiert [12]. Gemäss Daten aus Zwillingsstudien wird das Risiko Handekzeme zu entwickeln, zu 41% durch genetische Faktoren und zu 59% durch Umweltfaktoren determiniert [13]. So wurden verschiedene Einzelnukleotid-Polymorphismen, Deletionen und Loss-of-Function-Mutationen unterschiedlicher Genloci beschrieben, für die eine Assoziation mit Handekzemen unterschiedlicher Ätiopathogenese vermutet wird. Loss-of-Function-Mutationen im Filaggrin-Gen weisen eine besonders starke Assoziation auf [14–16]. Filaggrin spielt eine wichtige Rolle für die Aggregation von Keratinfilamenten im Stratum corneum und trägt zur mechanischen Belastbarkeit der Hautbarriere bei, auch die Bildung von Natural Moisturizing Factor (NMF) wird durch Filaggrin beeinflusst.

Welche Therapie empfehlen die Leitlinien?

Gemäss der 2015 im JDDG erschienenen Leitlinie für die Diagnose, Prävention und Behandlung des Handekzems sind topische Glukokortikosteroide zur Behandlung akuter Symptome von Handekzemen zwar die Therapie der ersten Wahl, es wird aber darauf hingewiesen, dass eine Anwendung über einen Behandlungszeitraum von über sechs Wochen nur in Ausnahmefällen erfolgen sollte [17]. Bei schwergradigem chronischen Handekzem gilt Alitretinoin als Zweitlinientherapie.

Im Therapieschema gemäss Leitline werden drei Stufen unterschieden (Abb. 1) [17,19]. Bei leichten Handekzemen (Therapiestufe I) haben sich neben steroidhaltigen Produkten der Wirkstärkeklasse 1–2 und topischen Calcineurininhibitoren unter anderem antipruriginöse und antiseptische Wirkstoffe bewährt. Bei mittelschweren und schweren Handekzemen können zusätzlich zu Massnahmen der Stufe I topische Glukokortikosteroide der Wirkstärkeklasse 3–4, UV-Therapie und systemisches Alitretinoin (off label) eingesetzt werden. Handelt es sich um chronisch-rezidivierende und persistierende Handekzeme werden ergänzend zu Massnahmen der vorhergehenden Stufe systemische immunmodulierende Substanzen vorgeschlagen. Dazu zählen Alitretinoin, Ciclosporin, systemische Glukokortikosteroide (kurzfristig, bei akutem Schub) sowie eventuell weitere Systemtherapeutika (sofern zugelassene First- und Second-Line-Therapien nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert sind). In der 2014 veröffentlichten S1-Leitlinie zur Behandlung von Kontaktekzemen wird auf die Wirksamkeit von Lichttherapie des Spektrums UVA1 und Schmalband-UVB sowie PUVA (Psoralen plus UVA) zur Behandlung von chronischem Handekzem hingewiesen [11]. Bei therapie­resis­tentem Handekzem kann eine längerfristige orale Gabe von Ciclosporin A zielführend sein, bei Nicht-Ansprechen können alternativ andere Immunmodulatoren wie Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Methotrexat eingesetzt werden.

Topische JAK-Inhibitoren als zukünftige Alternative zu lokaler Steroidtherapie?

Zu den aktuell geprüften potenziellen neuen Wirksubstanzen zählt ­Delgocitinib, ein neuer pan-Januskinase ­(JAK)-Inhibitor, welcher sich spezifisch gegen JAK1, JAK2, JAK3 und Tyrosinkinase 2 richtet. Die topische Anwendung von Delgocitinib erwies sich in einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Phase IIa-Studie nach einem Zeitraum von 8 Wochen bei einem signifikant grösseren Anteil an Patienten als wirksam im Vergleich zur Vehikelsubstanz. Gemäss der Autoren handelt es sich um eine mögliche zukünftige Behandlungsalternative bei mangelndem Ansprechen auf topische Glukokortikoide. Steroidhaltige Lokaltherapie ist zwar erwiesenermassen wirksam, kann aber bei langfristiger Anwendung zu einer Atrophie der Dermis führen, was hinsichtlich weiterem Verlauf kontraproduktiv sei, erklärt Prof. Worm, Referentin und Erstautorin der Studie [18].

Quelle: FomF (D) Dermatologie und Allergie 2020 

Literatur:

1. Mahler V: JDDG 2016; 14(1): 7–26.
2. Giacalone S, Bortoluzzi P, Nazzaro G: Dermatologic Therapy 2020; 33(4): e13630.
3. Hamnerius N, et al.: Br J Derm 2018; 178(2): 452–461.
4. Lee SW, et al.: Journal of Dermatology 2013; 40(3), 182–187.
5. Lan J, et al.: JAAD 2020, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.014.
6. Kim S, et al.: Journal of Dermatological Treatment 2020; 1–22. https://doi.org/10.1080/09546634.2020.1751037
7. Wollenberg A, et al.: JEADV 2020, https://doi.org/10.1111/jdv.16411
8. Simonsen AB: Br J Dermatol. 2020 Jul 22;10.1111/bjd.19413.
9. Ärztezeitung, www.aerztezeitung.de/Politik/Handhygiene-ohne-Ekzem-Hautaerzte-raten-zu-…
10. Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG),Schulbeginn, 03.08.2020
11. Brasch J, et al.: S1-Leitlinie Kontaktekzem. Allergo J Int 2014; 23: 126
12. Bruhn C: DAZ 2018, Nr. 31, S. 27, 02.08.2018
13. Lerbaek A, et al.: J Invest Dermatol 2007; 127: 1632–1640.
14. Landeck L, et al.: Br J Dermatol 2012; 167: 1302–1309.
15. Thyssen JP: Br J Dermatol 2012; 167: 1197–1198.
16. Kaae J, et al.: Contact Dermatitis 2012; 67: 119–124.
17. Diepgen TL, et al.: J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 77–85.
18. Worm M, et al.: The British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1103–1110.
19. Diepgen, et al.: Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(Suppl. 3): S1–16
20. Worm M: Dermatologie und Allergologie Refresher, Prof. Dr. med. Margitta Worm, FomF.de, Hofheim (D), 12.09.2020.
21. Gell PGH, Coombs RRA: 1963. In: Coombs RRA, Gell PGH (Hrsg). Clinical aspects of immunology. Blackwell Science, London.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 27–28 (veröffentlicht am 7.10.20, ahead of print)

Mirjam Peter, M.Sc.